《黑河市基本醫療保險管理辦法》政策解讀

按照《黑龍江省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險市級統籌工作的通知》（黑政辦發〔2020〕37號）及《黑河市基本醫療保險市級統籌實施方案》中關于醫保政策制度統一的要求，在充分整合《黑河市城鎮職工（居民）市級統籌》（黑市政辦發〔2015〕92號）、《黑河市城鄉居民基本醫療管理辦法》（黑市政辦規〔2017〕36號）及《黑河市城鄉居民大病保險實施辦法》（黑市政辦規〔2018〕4號）等文件的基礎上，《黑河市基本醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）經黑河市政府常務會議討論通過，于2021年7月1日起正式實施。

1.《辦法》的適用范圍是什么？

本《辦法》適用于全市所有參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員，實質上是將黑河所有參加基本醫療保險相關政策、待遇包含在內。同時，明確了相關標準和比例的調整原則，基本醫療保險制度中涉及到諸多標準和比例，如乙類藥品自付標準、乙類診療項目自付標準、統籌基金起付標準、統籌基金支付比例以及統籌基金最高支付限額。此次廢舊立新，除對這些標準和比例作了相對確定的定義外，對調整所應遵循的原則作了明確，即基本醫療保險水平與黑河經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率。

2.在黑河市域內調動工作產生的待遇空檔期由政策允許補繳嗎？一旦生病沒有保障措施了。參加居民醫保后，打工的單位要求參加職工醫保，因為是臨時的工作性質，職工醫保停繳了只能今年重新繳納居民醫保明年再享受醫保待遇了嗎？

本《辦法》填補了因工作調整、調動轉移接續過程中產生的醫?？諜n期問題。職工醫保方面對應當繳納職工醫保保費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，用人單位和職工在足額補繳醫療保險費后可享受職工醫保待遇；居民醫保方面，在集中繳費期參保繳費的參保人員，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，居民醫保待遇享受期內，辦理職工醫保終止業務后可繼續享受居民醫保待遇。

3.靈活就業人員參保為什么要設置6個月的等待期？

《社會保險法》規定，靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，這意味著對這部分人群參加基本醫療保險，法律規定為自愿而非強制。為防止靈活就業人員逆向選擇，降低基金風險，對首次參?；蛑袛?0天以上參保的靈活就業人員，在享受基本醫療保險待遇方面設置6個月的等待期，是有必要的，市政府有關部門此前已經過慎重考慮和論證。同時，對靈活就業人員實際繳費年限和視同繳費年限也做出了明確規定。靈活就業人員到達規定退休年齡，職工醫保累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年、女滿25年，且職工醫保實際繳費年限滿15年的，可不再繳納職工醫保保費，只繳納大額醫療補助費。

4.職工醫保個人賬戶不是自己的錢嗎？為什么在藥店除了藥品什么也不允許買？

此前，我市由于醫保政策的碎片化，關于個人賬戶的使用范圍一直沒有明確的標準?！掇k法》完善了個人賬戶資金使用范圍，明確了個人賬戶可以用于支付參保職工在定點醫療機構、定點零售藥店發生的門診特殊用藥保障機制、門診慢性病、門診特殊治療和住院發生的乙類個人先自付費用、職工醫保起付標準、屬于政策范圍內個人自付費用和屬于政策范圍內超支付限額個人自付部分費用?？梢杂糜谥Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫保定點醫療機構普通門診就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店普通門診購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。也明確了超基本醫療保險限價部分費用，個人賬戶不予支付，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。

5.意外傷害是否可以納入基本醫療保險報銷？

按照《社會保險法》規定，應由第三方支付的醫療費用不屬于基本醫療保險支付范圍。我市自2019年將意外傷害納入基本醫療保險支付范圍，面對多種復雜的意外傷害情況，《辦法》對交通意外損傷所發生的住院醫療費用進行了進一步的明確，不僅遵照《社會保險法》落實了有關政策，同時，也考慮了參保人員的實際困難。規定了五種情形屬于基本醫療保險予以支付的范圍。

（一）己方全部責任；

（二）未違反交通安全法的意外受傷（如突發疾病合并交通意外等）;

（三）經公安交警部門事故處理而無法認定責任人的;

（四）因肇事方逃匿，經公安交警部門認定三個月之內均無法找到當事人，使被害方無法獲得賠償的;

（五）由法院出具書面材料，證明經法院判決賠償強制執行的肇事方確因無經濟能力賠償，導致參保人無法獲得醫療費用賠償的。

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